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お申込される方のお名前
お申込の方と生徒の関係
本人 保護者 兄弟姉妹 その他
ナマエ(セイ・メイ) ※
カタカナ
セイ メイ
名前(姓・名) ※
生年月日(年・月・日) ※
例: 2004年5月4日
年齢 ※
数字(半角)
性別 ※
出身校名 あるいは 在学校名
学年・高卒年・高卒認定・大学年・大卒年
自宅電話番号 ※
英数字(半角)
携帯電話番号
英数字(半角)
住所(郵便番号)
数字(半角)
-
住所(都道府県) ※
住所(市区町村以下) ※
PC用メールアドレス ※
例: aaaa@bbbb.co.jp
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