ＪＢＡ　ライセンス更新申込

下記の項目にご入力して最後に「申込ボタン」を押してください。
※の項目は必須項目です。必ずご入力ください。

（更新対象者/更新資格）JBAの認定する有効なライセンスを持つ方で、ライセンスの有効期限満了日の
６ヶ月前から１ヶ月前までの期間に該当する方。
（申込期間）ライセンス有効期限満了日の６ヶ月前から１ヶ月前までの期間。
（更新費用）￥17,000（税抜）/￥18,700（税込）＊振込手数料更新者負担


お名前（姓・名） ※
姓 名
フリガナ（セイ・メイ） ※
カタカナ
セイ メイ
お名前（ローマ字/大文字半角）※例：HANAKO　YAMADA　ライセンス登録名に反映されます ※
英数字(半角)
更新対象ライセンス ※
レベル1 レベル2
レベル3 インストラクター
現ライセンスの登録番号※ライセンスカードをご覧ください（例：L○-0000001又はIS-0000001）
英数字(半角)
現ライセンスの有効期限※ライセンスカードをご覧ください（例：2013/01/01）
PC用メールアドレス ※
例： aaaa@bbbb.co.jp
お支払い方法※ひとつだけ選択
クレジットカード決済：VISA,Master,JCB,AMEX,DISCOVER,Diners
コンビニ決済：ローソン,ファミリーマート,セイコーマート,ミニストップ,サンクス,サークルK,デイリーヤマザキ
銀行振込　※振込手数料はお客様ご負担
ご自宅住所（郵便番号）数字（半角） ※
数字(半角)
 -
ご自宅住所（都道府県）  ※
ご自宅住所（市区町村以下） ※
ご自宅電話番号（携帯も可） ※
英数字(半角)
協会から連絡する際の電話番号
数字(半角)
備考欄