下記の項目に値を入力してください。

名前(姓・名)
ナマエ(セイ・メイ)
カタカナ
セイ メイ
PC用メールアドレス ※ 固有
例: aaaa@bbbb.co.jp
生年月日(年・月・日)
例: 2004年5月4日
携帯電話番号
英数字(半角)
【学校名】※学生の方は必須