美容医療麻酔過誤賠償責任共済(特別約款)申込フォーム

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一般社団法人日本美容医療責任共済会が別途定める共済会会則・共済特別約款・共済事業運営規則に同意し、共済の申込を致します。
      
 ご契約者様情報の入力 (※は入力必須項目です)
医療機関名フリガナ
医療機関名
ケイヤクシャメイ(セイ・メイ) ※
全角カタカナ
セイ メイ
契約者名(姓・名) ※
 姓  名
住所 ※
 〒 -
連絡先電話番号 ※
英数字(半角)
FAX番号
英数字(半角)
メールアドレス ※
 (例: aaaa@bbbb.co.jp)
 施術医師様情報の入力
上記と同じ場合も役職にチェックを付けご記入ください。
施術医師1:麻酔プラン ※
麻酔プランA 麻酔プランB 麻酔プランC1+C2
施術医師1:名前(姓・名) ※
 姓   名
施術医師1:〒
施術医師1:住所
連絡先電話番号
英数字(半角)
FAX番号
英数字(半角)
施術医師1:メールアドレス
 (例: aaaa@bbbb.co.jp)
施術医師2:麻酔プラン
麻酔プランA 麻酔プランB 麻酔プランC1+C2
施術医師2:名前(姓・名)
 姓   名
施術医師2:〒
施術医師2:住所
連絡先電話番号
英数字(半角)
FAX番号
英数字(半角)
施術医師2:メールアドレス
 (例: aaaa@bbbb.co.jp)
施術医師3:麻酔プラン
麻酔プランA 麻酔プランB 麻酔プランC1+C2
施術医師3:名前(姓・名)
 姓   名
施術医師3:〒
施術医師3:住所
連絡先電話番号
英数字(半角)
FAX番号
英数字(半角)
施術医師3:メールアドレス
 (例: aaaa@bbbb.co.jp)

     
(1) 麻酔過誤賠償責任共済に加入するには、普通賠償責任共済に加入しなければなりません。
(2) 麻酔過誤賠償責任共済は、ロイズ・ルネッサンスリー社に再保険を付けています。
(3) 再保険の引受け条件は、基本的に同社の英文約款(和訳付き)に拠ります。
(4) 契約者は、個人・法人クリニック代表者、個人・法人病院代表者、および麻酔専門医・指導医に限ります。
(5) 被共済者は、施術医および麻酔専門医・指導医です。1被共済者ごとに掛け金が必要です。皮膚科は局所麻酔のみが補償対象です。形成外科は全身麻酔または局所麻酔を補償対象としています。
(6) 全身麻酔の補償対象は麻酔専門医・指導医が行うものとしています。
(7) 局所麻酔とは、薬剤の極量が1mg/kg/hr の範囲内のことを言います。
*当共済会は個人情報を取り扱うに当たり、その利用目的を共済会事業に限定します。
ご本人の同意なく同利用目的の達成に必要な範囲を超えて取り扱うことはありません。
詳しくはHPの「個人情報保護方針について」をご覧下さい。
TEL03-6380-4771 FAX03-6893-6500 フリーダイヤル0120-961-069



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