■■製品お問い合わせフォーム■■

製品についてのお問い合わせは、以下のフォームからお願い致します。

・下記のフォームに入力し、「内容確認」ボタンを押してください。
・「※印」は必須項目です。
・ご入力いただいた個人情報はお問合せ対応の目的で使用させていただきます。
_

会社名 / 施設名 ※
所属部署 ※
役職名
お名前(姓・名) ※
フリガナ ※
カタカナ
セイ メイ
郵便番号 ※
数字(半角)
-
都道府県 ※
ご住所 ※
電話番号 ※
英数字(半角)
FAX番号
英数字(半角)
PC用メールアドレス ※
例: aaaa@bbbb.co.jp
区分 ※
ユーザー ディーラー その他
お問い合わせ商品名 ・型番
お問い合わせ内容 ※
当社Webサイトをどうやってお知りになりましたか?
普段から池田理化と取引がある
Web検索でたまたまみつけた
学会や展示会で知った
メーカーからの紹介
知人・研究仲間からの紹介
その他
新製品、キャンペーン情報を希望されますか?
希望します 希望しません