下記の項目に値を入力してください。
※保護者からのお問い合わせの場合、名前・生年月日は受験生の詳細をご記入ください。
※パンフレット請求は出来ません。
※メール設定によっては、送信確認メールが届かない恐れがあります。
ドメインkokusai@hiroogakuen.ed.jpからのメールを受信できるよう設定して下さい。

送信者 ※
受験生 保護者 塾の先生 その他
ナマエ(セイ・メイ) ※
カタカナ
セイ メイ
名前(姓・名) ※
男・女 ※
生年月日(年・月・日) ※
例: 2004年5月4日
日本での学年(現在) ※
滞在国(現在) ※
学校名 ※
PC用メールアドレス ※
例: aaaa@bbbb.co.jp
サンプル問題請求 ※
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