「ＪＢＡバリスタ　レベル１」試験申込

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（受験資格）受験日時点で、ＪＢＡ認定校レベル１スクールの有効な修了証を持つ方。
且つ、受験日時点で、バリスタ(アルバイトでも可)として従事しているか、コーヒー関連企業に就業している方。または、ＪＢＡ認定校が別途開講するＪＢＡ認定のカリキュラムの必要課程修了後１年未満の方。
（受験日数）1日間（筆記・実技）
（受験費用）￥15,000（税抜）/￥16,500（税込）＊振込手数料受験者負担
【改定時期】　2023年5月1日以降の試験から
￥17,000（税抜）/￥18,700（税込）＊振込手数料受験者負担

（申込期間）各日程共、原則的に受験日１ヶ月前または定員に達し次第締め切り


お名前（山田　花子）  ※
姓 名
フリガナ（ヤマダ　ハナコ） ※
カタカナ
セイ メイ
お名前（ローマ字/大文字半角）※例：HANAKO　YAMADA　ライセンス登録名に反映されます ※
英数字(半角)
メールアドレス　※ＰＣ用のメールアドレスをご入力下さい。携帯のアドレスを登録する場合はドメイン「@jba-barista.org」を受信できるように設定して下さい。今後のご案内・お知らせはメールにてお送りします。 ※
例： aaaa@bbbb.co.jp
生年月日（年・月・日） 　　※半角で入力してください。西暦で入力してください。 ※
例： 2004年5月4日
年 月 日
性別 ※
レベル１申込区分　※上記の資格にご注意下さい
1．受験日時点で、バリスタ（アルバイトでも可）として従事している方
2．受験日時点で、コーヒー関連企業に就業している方
3．受験日時点で、ＪＢＡ認定校が別途開講するＪＢＡ認定のカリキュラムの必要課程修了後１年未満の方
指定校コード　半角3桁　※レベル1ライセンススクールの修了証の情報を入力してください ※
英数字(半角)
指定校コード「001」の方　　　 　→スクール受講年月日コード 　指定校コード「001」以外の方　　　 →受講資格取得日　　　　　　　　　　　※スクール修了証の情報を入力してください （半角6桁：YYMMDD） ※
英数字(半角)
レベルコード　半角2桁※レベル1ライセンススクールの修了証の情報を入力してください ※
英数字(半角)
受講者コード　半角7桁※レベル1ライセンススクールの修了証の情報を入力してください ※
英数字(半角)
勤務先名（会社名） ※
部署名/店舗名 ※
勤務先住所（郵便番号） ※
数字(半角)
 -
勤務先住所（都道府県）  ※
勤務先住所（市区町村以下）建物名、部屋番号がある場合はご記入下さい。 ※
勤務先電話番号（携帯も可） ※
英数字(半角)
ご自宅住所（郵便番号） ※
数字(半角)
 -
ご自宅住所（都道府県） ※
ご自宅住所（市区町村以下）建物名、部屋番号がある場合はご記入下さい。 ※
ご自宅電話番号（携帯も可） ※
英数字(半角)
郵送物送付先　　　　　　　　　　　※申込区分「3」の方でご勤務先を通学中の学校にしている場合は、郵送物はご自宅への送付となります。 ※
ご自宅 勤務先
ご連絡先電話番号 ※
ご自宅 勤務先
エスプレッソの抽出の経験年数 ※
現在使用している又は過去によく使用していたエスプレッソマシンのメーカー名と機種名 ※
エスプレッソマシンのタイプ ※
オート セミオート マニュアル
マシンの抽出口数 ※
１連 ２連 ３連以上
受験希望日　第１希望
受験希望日　第２希望
備考欄


★個人情報に関して★
個人情報は厳重に管理し、以下の目的の範囲内でのみ利用させていただきます。
◎個人情報の共同利用
当協会は取得した個人情報を下記の目的として、当協会の認定する認定校（認定スクール）と共同利用します。
目的：ＪＢＡライセンス制度の運営の為、セミナー/イベントなどの運営の為、登録者のライセンス管理の為
◎連絡、通知や情報の提供
・当協会の商品・サービス・セミナー・イベントなどに関する各種案内の送付、ならびに各種情報の提供。この場合、各種案内の送付ならびに各種情報の提供は当協会（業務委託先を含みます）が行います。
・当協会の商品・サービスの改善や、サービス向上に役立てるための各種アンケートの実施
・必要最小限の範囲で第三者に通知する場合があります。（例えば商品・サービスに関する各種案内の送付等のサービスを委託した会社に、お客様のお名前と宛先を知らせる場合などがこれにあたります）
※前記のほか、お申込者の同意を得た範囲内で利用させていただくことがあります。