下記の項目にすべて入力の上、ご登録をお願いいたします。

※連絡の行き違いを避けるため
【携帯番号】【PCアドレス】【携帯アドレス】は必ずご記入ください

名前(姓・名)
ナマエ(セイ・メイ)
カタカナ
セイ メイ
性別
生年月日(例:1961/05/23)
年齢
数字(半角)
住所(郵便番号)
数字(半角)
-
住所(都道府県)
住所(市区町村以下)
携帯電話番号
英数字(半角)
PC用メールアドレス
例: aaaa@bbbb.co.jp
携帯用メールアドレス
例: aaaa@bbbb.co.jp
職業
ベーシックコースご参加日程
2017年7月21日(金)〜23日(日)
2017年11月17日(金)〜19日(日)
支払方法(銀行振込のみ)
辻秀一ファンクラブ会員
入会していない 入会済み
当セミナーを申し込んだ経緯・きっかけ
辻マガ Facebook 講演会 書籍
ご紹介 その他

上記で「講演会」、「書籍」、「 ご紹介」、「その他」を選択された方は、詳細をご記入ください。
その他何かございましたら、ご記入ください。