一般社団法人 日本美容医療責任共済会 クレーム発生報告フォーム・ヒアリングシート


 ◆こちらからの返信がない場合、メールアドレスが正確でない可能性があります。お手数ですが再度ご送信下さい。
 ◆内容によっては処理に多少お時間がかかる場合がございます。
   お急ぎの場合は事務局まで直接電話にてご連絡下さい。(TEL:0120-961-069)
(※は入力必須項目です)

今般、クレームが発生しましたので、下記のとおり報告します。 

苦情処理サービスについて クレームが発生したら
報告者(施設)名 ※
会員番号 ※
担当医名
担当者
TEL:(半角) FAX:(半角)
メールアドレス ※(半角)  (例: aaaa@bbbb.co.jp)
クレームの内容について、出来るだけ詳しく下記の項目にご記入下さい。
手術又は処置名
施術年月日
日 (例: 2004年5月4日)
(1)クレーム発生日時・場所
発生日
発生場所
クリニック 電話
(2)患者情報
住 所 :
氏 名 :
年 齢 : 性 別 :
 男性  女性
連絡先TEL:(半角) 携帯電話:(半角)
(3)提起者情報 
住 所 :
氏 名 :
患者との関係 :
年 齢 : 性 別 :
 男性  女性
連絡先TEL:(半角) 携帯電話:(半角)
(4)クレーム内容
@具体的なクレームの内容
A具体的な被害の有無と
 内容または要求
(5)クレーム対処状況
@どのように対処したか
A現状どうなっているか
(6)考えられるクレーム発生要因
クレーム発生要因について
(7)現在、共済会に対して早急に希望すること (希望するものにチェックを付けてください。複数可)
1.患者への対応について指導して欲しい 2.弁護士を紹介して欲しい
3.医療過誤の有無を判断して欲しい 4.電話で患者と会話し、真意を聞いて欲しい
5.その他  
その他希望することについて自由にお書きください
(8)貴クリニックが考える今後の見通し


クレーム発生時・クレーム発生後の状況について、全ての項目にチェックをお願いいたします。
クレームの査定するための資料となりますので、できる限り正確にお答え下さい。
(選択は全て必須項目となっております)
(1)今回のクレームに関してお聞かせください
 @今回のクレームに関して、医療過誤であると思われますか はい  いいえ
 Aクレーム発生時から報告時の間に金銭による返戻を行ないましたか はい  いいえ
  返戻をした場合は金額もご記入ください
 Bクレームの原因について、あてはまる項目全てにチェックをお願いいたします。
   施術のミス   初期対応のミス 指示命令のミス 技術不足  
   施術知識の不足 設備や機械の不具合 その他
(2)当該患者に対する施術前の対応についてお聞かせください
 @インフォームドコンセントによる患者の意思確認をしましたか はい  いいえ
 Aカウンセリングタイムは十分にとりましたか はい  いいえ
 B医師として推奨できない施術を患者が望みましたか はい  いいえ
 C施術前に、施術に失敗例もあるという事を説明しましたか はい  いいえ
 D施術の流れや内容、ダウンタイム等について十分に説明しましたか はい  いいえ
 E施術後のケアについて説明しましたか はい  いいえ
 F万が一失敗した時のケアについて患者に説明し、同意を取り付けましたか はい  いいえ
 G施術の際に担当医師が直接施術をしましたか はい  いいえ
 Hマシンを使う施術の場合、施術時のメーカー推奨値やガイドラインを守りましたか はい  いいえ
 I清潔な環境を保つための清掃や消毒等を適切な期間において実施していますか はい  いいえ
(3)施術時・施術後の対応についてお聞かせください
 @施術時、患者に不安な様子が見られた場合、施術を中止しましたか はい  いいえ
 A施術に何らかの落ち度があったと思われる場合、患者にそのことを伝えましたか はい  いいえ
 B患者からクレームがあった時に即対応しましたか はい  いいえ
 C患者からの金銭要求はありましたか はい  いいえ
 D金銭を含め何らかの要求があった場合は、あてはまる下記項目全てにチェックをお願いいたします。
   施術費用の返還   慰謝料 賠償金 お見舞金
   休業補償金   交通費 自宅への謝罪 謝罪文や念書の提出
   患者からのその他要求


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