JBAインストラクターライセンス　エントリー試験申し込み

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（受験対象者）JBAバリスタライセンス　レベル3相当のスキルレベルを有していると思われる方
（受験日数）1日間（筆記・テイスティング・実技・面接）
（受験費用）￥25,000（税別）振込手数料受験者負担
（申込期限）原則として受験日の1ヶ月前、または定員に達し次第締め切り

名前（姓・名）
姓 名
ナマエ（セイ・メイ）
カタカナ
セイ メイ
お名前（ローマ字/大文字半角）※例：HANAKO　YAMADA　ライセンス登録名に反映されます
英数字(半角)
PC用メールアドレス
例： aaaa@bbbb.co.jp
生年月日（年・月・日）
例： 2004年5月4日
年 月 日
性別
JBAライセンスの有無
「ＪＢＡバリスタ　レベル1」ライセンス保持者
「ＪＢＡバリスタ　レベル2」ライセンス保持者
JBAライセンスを持っていない
JBAライセンス保持者→現ライセンスの登録番号※ライセンスカードをご覧ください（例：L○-0000001）
英数字(半角)
会社名
部署名
会社住所（郵便番号）
数字(半角)
 -
会社住所（都道府県）
会社住所（市区町村以下）
会社電話番号
英数字(半角)
住所（郵便番号）
数字(半角)
 -
住所（都道府県）
住所（市区町村以下）
自宅電話番号
英数字(半角)
郵送物送付先
ご自宅 勤務先
ご連絡先電話番号
ご自宅 勤務先
エスプレッソの抽出の経験年数
現在使用している又は過去によく使用していたエスプレッソマシンのメーカー名と機種名
エスプレッソマシンのタイプ
オート セミオート マニュアル
マシンの抽出口数
１連 ２連 ３連以上
インストラクターエントリー試験　受験希望日