7/31(火)11:00〜 コニカミノルタプラネタリウム”満天”in Sunshine Cityで開催する
「歯が命アワード2018」に抽選で60名様をご招待します。

当選者の発表は、当選者にのみ2018年7月17日(火)までに当選メールの配信をもってかえさせて頂きます。

下記の項目に必要事項を入力してご応募ください。

Q1 あなたは8月1日が「歯が命の日」であることを知っていましたか? ※
Q2 歯が命アワードを知っていますか? ※
Q3 このキャンペーンはどこで知りましたか?
Q4 「薬用ハイドロキシアパタイト」を知っていますか? ※
Q4-1 「薬用ハイドロキシアパタイト」配合の歯みがき剤を使っている、もしくは使ったことがありますか? ※
Q5 イベントテーマの宇宙について聞きたいことを自由にご記入ください。 ※
名前(姓・名) ※
ナマエ(セイ・メイ) ※
カタカナ
セイ メイ
性別 ※
ご年齢 ※
ご職業 ※
会社員
公務員
自営業・自由業
パート・アルバイト
主婦(パート・アルバイト)
専業主婦
無職
その他
同伴者の人数 ※
同伴者@氏名
同伴者@年齢
同伴者A氏名
同伴者A年齢
同伴者B氏名
同伴者B年齢
住所(郵便番号) ※
数字(半角)
-
住所(都道府県) ※
住所(市区町村以下) ※
電話番号※ハイフンを入れて入力してください。例:03-1234-5678 ※
英数字(半角)
メールアドレス ※
英数字(半角)
確認用メールアドレス ※
英数字(半角)

<応募の際の注意事項>
※応募者多数の場合は抽選を行います。当選結果は2018年7月17日(火)までに当選メールの配信をもってかえさせていただきます。
※お申込み時にご登録頂くメールアドレスへ当選メールを配信いたします。お申込み前に必ず、「prap.co.jp」からメール受信できるように設定して下さい。 なお、ドメイン指定受信の設定時に『すべての設定を解除』にしてしまうと、必要ない広告メールなどを受信してしまう場合もございますので、設定には十分ご注意下さい。


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