一般社団法人日本美容医療責任共済会 お問合せ・資料請求フォーム

【下記のフォームに内容を入力の上、登録ボタンを押してください。】

お名前・メールアドレスの項目には必ず入力下さい。(※は入力必須項目です)

◆こちらからの返信がない場合、メールアドレスが正確でない可能性があります。
お手数ですが再度ご送信下さい。

◆ご質問の内容によってはご返答に多少お時間がかかる場合がございます。
お急ぎの場合は事務局まで直接電話にてご連絡下さい。(TEL:0120-961-069)

お名前 
ナマエ(セイ・メイ)
全角カタカナ
セイ メイ
メールアドレス 
(例: aaaa@bbbb.co.jp)
郵便番号
-
住所
 
電話番号
英数字(半角)
ご連絡について
午前中は可(9:30−12:00) 昼は可(12:00−13:00)
午後は可(13:00−15:00) 夕方は可(15:00−17:00)
Eメール希望 希望しない
お問合せ内容
お問い合わせ
資料請求(賠償事故対応プラン)
資料請求(麻酔事故対応プラン)
資料請求(苦情相談サービスプラン)
その他
コメント



SSLマーク
Copyright (c) 2016 Japan Aesthetic Medicine Liability Association (JAMLA)